Inschrijfformulier Trainingscentrum

Wij verzoeken u deze vragenlijst, voorafgaand aan het sporten/fitness, zo zorgvuldig mogelijk in te vullen en in te leveren bij Fitwell door op de verzendknop te drukken.
De lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de (para)medische screening en trainingsadviezen.
AVG: de inhoud van dit document wordt als medisch geheim niet zonder uw toestemming aan derden ter inzage gegeven.
Klik hier voor een overzicht van onze tarieven.

Hoe schat u uw gezondheid in?*
Bent u onder behandeling van een specialist?
Heeft u ooit langer dan vier weken niet kunnen werken?
Bent u op medische gronden wel eens afgekeurd?
Gebruikt u medicijnen?
Heeft u wel eens last van?
Heeft u regelmatig hoofdpijn?
Bent u regelmatig duizelig?
Heeft u moeite om uw evenwicht te bewaren?
Heeft u één van de volgende aandoeningen (gehad)?
Heeft u ooit een operatie gehad?
Heeft u klachten en/of aandoeningen die niet genoemd zijn?
Rookt u regelmatig?
Gebruikt u regelmatig alcoholhoudende dranken?
Volgt u een bepaald dieet?
Bent u regelmatig lichamelijk actief?
Hoe schat u uw fitheid in?
Beoefent u regelmatig sport?
Wordt u snel kortademig bij lichte inspanning?
Krijgt u bij inspanning pijn op de borst?
Heeft u regelmatig last van spier- en peesproblemen?
Heeft u regelmatig nekklachten?
Heeft u regelmatig last van uw rug?
Heeft u regelmatig last van uitstralende pijn vanuit uw rug?
Heeft u nog andere klachten?
Ik geef aan bovenstaande vragen volledig, zorgvuldig en naar waarheid te hebben ingevuld. Hierbij verklaar ik op vrijwillige basis en geheel voor eigen verantwoordelijkheid aan de fysio of fitness deel te nemen.*